Importanta intocmirii corecte a documentelor medicale

12 07 2008
sef lucrari dr. Camelia Buhas, medic primar legist
Cunoasterea si respectarea legislatiei in vigoare privind intocmirea actelor medicale este obligatorie pentru orice cadru medical. Respectand aceste prevederi legale, medicul se protejeaza de eventuale consecinte negative ce decurg din activitatea sa si confera actului medical o calitate sporita.
Orice înscris medical poate deveni act medico-legal, deci proba în justitie. De la acest enunt porneste întreaga argumentatie pe care o voi prezenta în continuare.
Respectând legislatia în vigoare, ce reglementeaza activitatea medicala, personalul medical are un dublu câstig: în primul rând cel care completeaza corect un act medical se pune la adapost de eventuale sanctiuni disciplinare, civile sau penale, dupa caz, iar în al doilea rând, calitatea actului medical este sporita prin acuratetea sa stiintifica si valoarea sa probatorie.

Articole utile

Pentru inceput, voi enumera cateva articole utile din diferite legi si regulamente din legislatia actuala, care reglementeaza desfa[urarea activitatii medicale în Romania.
Din Regulamentul de aplicare a dispozitiilor OGR 1/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala, cap. V. – Relatiile institutiilor de medicina legala cu alte unitati sanitare:
* art. 40. – unitatile sanitare, la cerere, sprijina efectuarea expertizelor, a constatarilor sau a altor lucrari medico-legale prin consultul de specialitate si investigatii paraclinice. Aceste activitati pot fi asigurate si de unitati medico-sanitare private, pe baza de contract, în conditiile legii.
* art. 41. – (1) consulturile solicitate de institutiile medico-legale se efectueaza, în mod obligatoriu, de un medic specialist sau primar; (2) rezultatele se consemneaza într-un document medical;
* art. 42. – (1) unitatile sanitare sunt obligate sa puna la dispozitie institutiilor medico-legale, la cererea scrisa a acestora: copii lizibile de pe documente medicale, extrase din registrele de consultatii, copii integrale lizibile de pe fisele de observatie clinica cuprinzînd evolutia clinica, tratamentul, rezultatele investigatiilor paraclinice, protocoale operatorii, sau sa permita accesul expertului desemnat la orice documente medicale privind cazurile cercetate. Unitatile medicale au obligatia sa puna la dispozitie institutiilor medico-legale, la cererea acestora, si documentul original al oricarei investigatii efectuate, tinând evidenta stricta a acestora si pastrând o copie în locul originalului; (2) documentele se arhiveaza de catre institutiile de medicina legala fara termen limita de pastrare a acestora; (3) copiile de pe documentele medicale prevazute la aliniatul 1 trebuie sa fie lizibile, sa poarte mentiunea „conform cu originalul”, semnatura si parafa medicului responsabil.
* art. 43. – conducatorul unitatii sanitare are obligatia sa instruiasca personalul din subordine ca în cauzele care implica si o cercetare medico-legala, leziunile traumatice sa fie descrise dupa regulile semiologiei medico-legale, în mod detaliat, în documentele spitalicesti cum ar fi: registre de consultatii, foi de observatii si altele.
* art. 44. – (1) în cazuri urgente, când constatarea medico-legala nu poate fi amânata deoarece exista pericolul disparitiei probelor, unitatile sanitare sunt obligate sa colaboreze la solutionarea acestora; (2) paza si conservarea probelor se asigura de organele de cercetare penala conform legii.

„Orice act medical va oglindi realitatea obiectiva”

Din Codul de Deontologie Medicala, sectiunea E – Eliberarea de documente:
* art. 66. – este interzisa eliberarea pentru bolnav a unor certificate de complezenta sau rapoarte tendentionase. Orice act medical va oglindi realitatea obiectiva.
* art. 67. – medicul poate emite certificate, atestate si documente permise de lege pe baza propriilor sale constatari si a examenelor necesare în acest scop. Este interzis ca informatiile medicale sa fie prezentate deformat sau ascunse. Documentele medicale vor respecta forma prevazuta de lege. Documentele medicale nu trebuie sa contina mai multe date decât este necesar scopului pentru care acestea sunt întocmite si eliberate
* art. 68. – persoana la care se refera documentul medical emis are dreptul de a fi informata cu privire la continutul acestuia.
În afara acestor articole, ce tin de legislatia medicala, întocmirea incorecta a înscrisurilor medicale, de orice fel, poate îmbraca aspectul unor infractiuni prevazute de Codul penal. Ne referim la infractiunea de neglijenta în serviciu (art 249 C.P.), apoi falsul intelectual (art 289 C.P.). Pot fi incriminate, de asemenea, diverse actiuni sau inactiuni ale medicului încadrabile la falsul material, fapt prevazut de art. 288 C.P.

Nu poate fi eliberat un act fara examinarea pacientului

Pentru a nu gresi, medicul trebuie sa completeze actele medicale respectând urmatoarele principii general. Orice înscris medical trebuie completat respectând toate rubricile sale, cu un scris perfect lizibil sau, mai bine, folosind un mijloc de tehnoredactare.
Nici o activitate medicala, chiar aparent de mica însemnatate si amploare, nu trebuie sa ramâna neînregistrata într-un document medical oficial.
Astfel, o consultatie la un ambulator de specialitate, soldata, de exemplu, cu administrarea unei injectii sau un tratament local, trebuie înregistrata în registrul de consultatii iar bolnavului i se elibereaza, obligatoriu, un act medical tip adeverinta în care se mentioneaza data si ora prestatiei medicale, diagnosticul si tratamentul aplicat. Acelasi mod de lucru trebuie sa existe si în cabinetele medicilor de familie.
Continutul actului trebuie sa corespunda unei realitati obiective, referitoare la pacient. Nu se poate elibera un act fara examinarea nemijlocita a pacientului. In situatia în care trebuie întocmite acte referitoare la cadavre (certificat medical constatator al decesului, certificat de îmbalsamare si transport), acestea se vor elibera numai dupa examinarea cadavrului si constatarea semnelor mortii reale precum si a unor eventuale leziuni de violenta sau semne de tratament medical. Certificatul medical constatator al decesului se elibereaza numai dupa prealabila examinare a cadavrului. In situatia persoanelor de mult timp decedate, referirile se vor face doar de catre medicul curant al fostului pacient si se vor baza pe acte medicale autentice care se afla în arhiva cabinetului sau a sectiei în care acesta îsi desfasoara activitatea. Actul emis trebuie sa poarte antetul unitatii sanitare si parafa medicului, cu semnatura, precum si un numar de înregistrare care sa se regaseasca în registrele unitatii emitente. De asemenea, el trebuie corect datat.
In situatia în care, în act, se mentioneaza leziuni de violenta, descrierea acestora trebuie facuta respectând semiologia medico-legala, adica trebuie mentionata forma, dimensiunile, aspectul, culoarea, directia, numarul si localizarea topografica de precizie.

Trebuie trecute toate diagnosticele

Când pacientul are mai multe diagnostice, se noteaza toate si nu se face o selectie a bolilor pe care le prezinta acesta. In foile de observatie clinica, rubricile referitoare la examenul clinic obiectiv nu trebuie completate formal, ci în concordanta cu adevarata simptomatologie si stare clinica a pacientului. De exemplu, daca in foile de observatie întocmite într-un seviciu de oncologie trebuie consemnat examenul neurologic si cel psihiatric deoarece adesea pe perioada internarilor bolnavii întocmesc diverse acte cu caracter de dispozitie (acte notariale) care ulterior pot fi contestate.
Evolutia bolnavului în cursul spitalizarilor trebuie notata riguros, zilnic, cu mentionarea unor evenimente care ulterior pot avea semnificatie cu consecinte juridice. De asemenea, obligatoriu, trebuie notate tentativele de suicid, refuzul medicatiei sau al alimentelor, dar si anumite incidente, cum ar fi caderi accidentale, autovatamari, automedicatie.
Extrem de importanta este obtinerea în scris, sub semnatura, a consimtamântului informat din partea pacientului. Acest înscris are o valoare juridica deosebita.

Revista MEDICA


Acțiuni

Information

Lasă un răspuns

Te rog autentifică-te folosind una dintre aceste metode pentru a publica un comentariu:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s




%d blogeri au apreciat asta: